BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ

---

Nom i cognoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adreça:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codi postal: . . . . Població: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DNI: . . . . . . Telèfon: . . . . . . . . .
Fax: . . . . . . C/C: . . . . . . . . . . . . . . .
Confessió religiosa:. . . . . . . . . . . . . . . .
Professió:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Idiomes:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

QUOTA ANY
* Normal  . . . . . . . . . . .   45 €
* D'estudiant . . . . . . . . .   15 €
* A fixar pel mateix interessat______€

Sr. director del Banc/Caixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prego que fins a nou avís atengui els rebuts que presentarà l'ACAT amb càrrec al meu cte./ct. o llibreta.

Entitat    Oficina    Control    Núm. Compte
. . . .    . . . .    . . .    . . . . . . . . . . . . . .

Signatura i data