BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ

Nom i cognoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adreça: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codi postal: . . . . . . Població: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DNI: . . . . . . . . . Telèfon: . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . .
C/e: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confessió religiosa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Professió: . . . . . . . . . . . . . . Idiomes: . . . . . . . . . . . . . . . .

QUOTA ANY

* Normal ........................................         40 €
* D'estudiant .................................         15 €
* A fixar pel mateix interessat ........     ____ €

Sr. director del Banc/Caixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prego que fins a nou avís atengui els rebuts que presentarà
l'ACAT amb càrrec al meu cte/ct. o llibreta.

Entitat   Oficina   Control   Núm. Compte
. . . . .     . . . . .     . . . . .     . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signatura i data